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Por favor, indique su relación con los niños a su cargo. Marque todas las opciones que correspondan.

Padre o Cuidador

Padre o Tutor Adoptivo o de Acogida

Maestro / Educador

Profesional de Cuidado Infantil o Cuidado Congregado

Trabajador Social, Psicoterapeuta o Psicólogo

Terapeuta del Habla, Ocupacional o Físico

Médico

Otro profesional de la salud

Otro

Edad(es) del niño/niños *

0-11 meses

1-10 años (hasta los 12 años para niños con retraso en la madurez emocional o social)

11 años o más, y entiendo que los servicios de Mending Hearts pueden no aplicarse a niños mayores de 10 años.

N/A

Comportamiento(s) disruptivo(s) *

Marca todas las que correspondan.

N/A

Irritabilidad, se molesta fácilmente o difícil de calmar

Berrinches, crisis o estallidos

Gritar o chillar

Dificultad con las rutinas matutinas

Dificultad en las comidas

Dificultad para irse o quedarse en la cama

Respuestas groseras o insultantes

Discusiones o culpar a otros

Dificultad para responder o seguir instrucciones

Provocar, molestar o pelear con hermanos o compañeros

Lanzar o romper cosas

Morder, golpear o hacer daño a sí mismo o a otros

Nerviosismo o inquietud

Miedos, preocupaciones o fobias

Apegado o ansiedad por separación

Pesadillas o dificultad para dormir

Evita la escuela o las tareas escolares

Dificultad con las transiciones

Expectativas poco realistas de uno mismo/otros

Miedo o se rehúsa a hablar

Comer selectivamente o rechazar la comida

Dificultad para concentrarse o distraerse fácilmente

Dificultad para estar quieto, impulsividad o hiperactividad

Dificultad para planificar o completar tareas

Dolores crónicos de cabeza, estómago o cuerpo sin causa médica

Otro

Contribuyentes a los comportamientos (si se conocen) *

Marca todas las que correspondan.

N/A

Desconocido

Desarrollo del bebé y del niño pequeño

Retraso en el habla

Retraso socioemocional

Temperamento sensible

Personalidad "pequeño líder" o de voluntad fuerte

Adaptación a mudanzas de hogar o escuela

Adaptación al nacimiento o adopción de un hermano

Adaptación a la separación o divorcio

Pérdida de un ser querido o mascota

TDAH

Ansiedad infantil

Autismo o discapacidad intelectual

Trastorno de oposición desafiante (TOD) o explosivo intermitente (TEI)

Evento estresante o traumático

Historia de separación de los padres como colocación en hogares de acogida

Historia de problemas médicos que han creado patrones de comportamiento persistentes

Otro

Nuestros talleres son GRATUITOS. Pero si deseas una lista de recursos gratuitos y terapeutas de PCIT cerca de ti que acepten tu seguro médico, indica el tipo de seguro de salud y las opciones de pago disponibles para tu familia.

Por favor, marca todas las que correspondan.

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